Al profesor Gustavo Villasmil, de la
Alcaldía de Baruta en Venezuela, por su Mesa Sanitaria de 1997.
Durante el
pasado mes de julio, tras algunos reportajes y columnas en
distintos medios de comunicación, saltó a la palestra pública colombiana el
debate sobre el alto precio de los medicamentos. Poco después, el día 26 de
julio de 2013, y aunque el ministro de Salud Alejandro Gaviria declaró
que “este no es un
tema que responde a un escándalo mediático ni mucho menos”, la
Comisión Nacional de precios de medicamentos y dispositivos médicos del
Ministerio de Salud de Colombia, respondió a la controversia publicando la Circular número 04 de 2013, en donde se regula el precio
de casi 200 productos farmacéuticos, dejando en claro su disposición a fijar
precios máximos y colocar controles directos sobre varios medicamentos.
Me sorprendió
que, aun siendo yo partidario del liberalismo económico, la iniciativa de
controlar los precios máximos a algunas medicinas en Colombia me haya
parecido plausible. Me mudé a Bogotá luego de residir en Madrid por ocho
años, y haciendo comparaciones, es asombroso cómo en Colombia, país con un
ingreso per cápita de US$ 7.752, se pagan algunos medicamentos a un precio 10
veces superior que en España, cuyo ingreso per cápita es de casi € 22.000,
unos US$ 26.500 aproximadamente. Mi primera compra de medicamentos en
Colombia me hizo creer que venía una esmeralda incluida en el empaque. Es
terrible y me pregunto cómo es que la gente aún tiene coraje de enfermarse en
este país.
Mi reacción
favorable a un control sobre los precios de los medicamentos tiene que ver
con un tema de sentido común: una persona que se enferma está en una
situación de vulnerabilidad. No obstante, esta misma lógica podría extenderse
a muchos otros bienes y servicios como la alimentación, los servicios médicos
en general y la educación. Pero es evidente que con controles de precios
podría terminar generándose un desabastecimiento de ciertas medicinas y
podría ocurrir –nunca más afortunada la frase– que el remedio sea peor que la
enfermedad.
¿Son los
laboratorios químicos multinacionales unos villanos como nos quieren hacer
pensar algunos exaltados? ¿Hay una razón coherente, distinta a la codicia, para
explicar que un medicamento sea mucho más caro en un país pobre? ¿Qué puede
aportarnos la teoría económica para dilucidar qué debe hacerse en materia de
precios farmacéuticos?
A
continuación repaso algunas consideraciones que nos da la teoría económica,
esperando que sirvan de guía para orientar el debate sobre políticas públicas
con respecto a los precios de las medicinas, para así evitar caer en
razonamientos simplistas.
Lo primero
que debo destacar es que esto dista de ser un problema tercermundista. La
literatura que empleo para este análisis es anglosajona y muchos de los
trabajos surgieron como respuesta a declaraciones exaltadas contra la
industria farmacéutica que realizó el expresidente estadounidense Bill
Clinton, al asumir el poder en 1993. Existe una línea ineludible de
investigación sobre la materia.
La Economía de la Salud
Como
principal hito en temas médicos, los economistas tenemos un trabajo del premio Nobel de Economía (1972) Kenneth Arrow (1963), (es uno de los veinte
artículos más citados en investigaciones económicas), en donde se señalan
varios elementos distintivos en la demanda de servicios médicos, incluyendo
los medicamentos. Es importante señalar al menos tres:
1. La demanda de servicios médicos es errática e impredecible:
no podemos predecir a ciencia cierta cuándo enfermaremos. El costo de la
salud no tiene que ver solamente con las medicinas, sino que involucra
los ingresos que perdemos al estar enfermos. Además, a diferencia de la
demanda de alimentos, no es un tema que se resuelve simplemente con dinero.
El viejo adagio que pide salud, dinero y amor separadamente ya advertía esto
desde tiempos inmemoriales.
2. Incertidumbre: tenemos
aversión al riesgo como consumidores de medicinas, pues a diferencia de otros
productos, probar un servicio médico equivocado puede ser fatal. Tenemos
dificultades para predecir cómo nos irá con un médico o medicina y muchas
veces no tenemos tiempo o salud suficiente para generar una curva de
aprendizaje.
3. Asimetría de la información: los médicos y farmaceutas tienen más
información que los pacientes. Es más, los médicos insisten en ello para
cobrar sus honorarios. Simplemente la jerga médica es imposible de entender
–aun consultando internet- y la medicina dista de ser una ciencia exacta.
La economía de las empresas
farmacéuticas
Los
laboratorios farmacéuticos tienen una particularidad que los diferencia de
cualquier negocio: tienen un coste marginal de producción muy bajo con
respecto al precio final del medicamento. El gasto de los laboratorios viene de otra arista:
la investigación y desarrollo (I+D). Los laboratorios tienen que invertir
en desarrollar los nuevos químicos y pasar todas las validaciones que hacen
las autoridades para aprobar el medicamento. En 2002, Ernest Berndt estimaba
que el costo total de introducir un nuevo medicamento en Estados Unidos era
de US$ 802 millones, el doble de los US$ 350 millones que se necesitaban en
los años noventa (Berndt, 2002, p. 55).
Scherer
(1993) nos recuerda además que pocos medicamentos son exitosos: “el
desarrollo de nuevas medicinas se parece a una lotería riesgosa que da mucha
recompensa a unos pocos ganadores, mientras que la mayoría pierde dinero”
(Scherer, 1993, p. 106). Los laboratorios generan el 55% de sus ingresos en
diez medicinas exitosas, como los llamados “blockbusters”[1], mientras muchos medicamentos
desarrollados generan menos ventas o simplemente fracasan. Además, las
empresas farmacéuticas vienen teniendo mayores gastos publicitarios,
invirtiendo en promedio el 15% de sus ventas (Scherer, 1993, p. 56).
Estas
consideraciones nos muestran que lejos de ser unos villanos, los laboratorios
tienen una importante función en el sector salud: desarrollar nuevas fórmulas
que nos mejoren la calidad de vida, lo cual demanda unas altas inversiones y
muchos riesgos. Lo que recogen los precios de los medicamentos es esa
inversión inicial en innovación, lo cual muchas veces no se captura en los
balances de los laboratorios bajo la contabilidad tradicional. El regulador
(en este caso el Estado), parece estar considerando solo el precio del
medicamento respecto al costo de fabricación, perdiendo de vista todo lo que
se invierte en el proceso previo de investigación.
Las patentes
La solución
para compensar a los laboratorios ha sido darles patentes sobre sus
medicamentos. Esto los protege de la entrada de otros competidores y con su
duración (puede prolongarse hasta 15 años), compensa también la demora que
estipulan las autoridades para que se apruebe un nuevo medicamento.
Cada vez más
acuerdos comerciales internacionales se han empeñado en que se protejan estas
patentes farmacéuticas, las cuales, indudablemente, encarecen los
medicamentos a los que se aplican, pero tienen una contrapartida favorable:
estimulan a que se invierta en I+D para sacar nuevos medicamentos al mercado.
Este es otro punto relevante: controlar los precios de los medicamentos puede
disuadir el esfuerzo innovador.
La paradoja de los genéricos
En Colombia
se olvidan las facilidades para comercializar medicamentos genéricos[2]. Estos tienen la misma fórmula que
los medicamentos que comercializan los laboratorios con marcas más
reconocidas (y precios más caros). Sin embargo, Scherer (1993) nos señala una
paradoja sorprendente de los genéricos: los medicamentos que son “clonados”
no bajan su precio de manera relevante (apenas un 2%), y en algunos casos
incluso suben su precio (Scherer, 1993, p. 101). Además, con los genéricos
surge un mercado segmentado en dos: los que compran el genérico y los que
siguen siendo sensibles a la marca y a las drogas “originales” más caras.
¿Por qué se
sigue comprando la misma fórmula en una presentación más costosa? Aquí
aparece uno de los temas claves y polémicos, descifrar por qué muchos médicos
y pacientes prefieren usar la medicina de una marca más fuerte (no hay que
ser muy astuto para saber que muchos médicos reciben publicidad y muestras de
estas marcas).
El problema
evidencia un importante aspecto de la demanda por medicamentos: el sujeto que
consume el medicamento (el paciente) es diferente a quien toma la decisión de
compra (el médico que da la receta) y a quién financia (en muchos casos el
seguro médico privado o social). El consumidor de medicamentos muchas veces
ni siquiera sabe que existe el genérico, confía en su médico y sabe que le
pueden reembolsar parte del gasto si tiene la fortuna de contar con un
seguro.
Mala medición de la inflación en
medicamentos
Scherer (1993,
p. 102-3) nos habla de las “perplejidades en los índices de precios de los
medicamentos”. Muchas veces la canasta de medicamentos que se usa para medir
el rango de los precios tiene una serie de debilidades que exageran el costo
final ante la opinión pública:
- No consideran los medicamentos genéricos disponibles. Estos medicamentos ponderarían
a la baja el precio en las drogas que sustituyen.
- No distinguen entre medicamentos nuevos y ya existentes. Los precios de los medicamentos
tienen ciclos de vida y suelen salir con un precio más bajo para ganar
mercado y luego aumentar su valor.
- Se carece de “índices hedónicos”. Esto significa que quien compra
medicamentos puede estar evitando, gracias al producto que adquiere, una
serie de costos adicionales en servicios médicos de hospitalización o en días
perdidos de trabajo. El medicamento puede estar ahorrando muchos costos
adicionales y esto se pierde de vista.
Los mercados emergentes
Michael
Kremer (2002) estudia varios de los problemas que se presentan en los países
en desarrollo para la industria farmacéutica. El primero es de escala: el
gasto de 38 países africanos en medicamentos era menor al del estado
norteamericano de Connecticut en 2001. Para esa época, los países
latinoamericanos representaban el 7,5% de los ingresos para los laboratorios
farmacéuticos multinacionales (Kremer, 2002, p. 70).
Es por esto
que antes de la era de los acuerdos de libre comercio internacionales,
algunos laboratorios realizaban una práctica que los economistas conocemos, pero
el público general desprecia: discriminación de precios. La
teoría microeconómica demuestra que para maximizar ingresos, una empresa
puede cobrar más caro el mismo servicio a quien tiene mayor disposición
de consumirlo. En los mercados emergentes, los laboratorios eran más
laxos con sus precios y menos exigentes sobre las patentes. El resultado fue
que los consumidores en países desarrollados comenzaron a protestar por los
exorbitados precios farmacéuticos en sus países, tomando como evidencia los
menores precios en mercados emergentes. Una de las anécdotas más terribles
sobre estas denuncias ocurrió en 1982, cuando la senadora estadounidense,
Paula Hawkins, protestó porque el precio de una serie de vacunas era el
triple cuando se vendía al Gobierno de Estados Unidos que al comercializarlas
en naciones extranjeras. El laboratorio fabricante, ante la interpelación
oficinal, optó por dejar de acudir a las licitaciones de UNICEF para
comercializar las medicinas a bajos precios en naciones pobres (ver Kremer,
2002, p. 74). Vaya uno a saber cuántos niños murieron como consecuencia.
El problema
de los mercados emergentes es la percepción de que se aprovechan gratis o a
menor precio de todo el esfuerzo de investigación y verificaciones que se
conduce en naciones desarrolladas. De allí que en acuerdos comerciales
internacionales se tienda a proteger al lobby de
laboratorios y a exigir que se respeten las patentes.
Los
economistas hablan del problema de las externalidades para referirse a las
consecuencias involuntarias de nuestro consumo o producción. En el caso de
los medicamentos, el consumidor del tercer mundo jamás piensa en el problema
de la producción en los laboratorios internacionales. Y también hay otra
dificultad: consumir un medicamento y dejar de consumirlo, por decisión
propia y no por prescripción médica, puede afectar la salud del resto de los
ciudadanos. Alguien que se medica mal y consume antibióticos de forma
excesiva, puede terminar generando cepas más poderosas de un virus que
posteriormente me pueden atacar a mí. Estos temas cobran relevancia en
mercados emergentes por la falta de médicos capacitados y de consumidores
educados.
Kremer señala
un problema de fondo en el mercado de medicinas para las economías pobres: “el
abastecimiento de medicinas es frecuentemente ineficiente y corrupto, y la
regulación inapropiada puede impedir el acceso. Adicionalmente, los
trabajadores del sector salud son poderosos respecto a los pacientes”. (2002, p. 75)
Esto nos
lleva a meditar sobre nuevas aristas en el problema latinoamericano de los
altos precios de las medicinas:
- El problema de los precios puede estar lejos del laboratorio
fabricante y residir en una ineficiente distribución privada.
La distribución de los medicamentos se puede encarecer por la mala
infraestructura local (en Colombia hay severos problemas de vías de
comunicación y transporte, por ejemplo), la poca competencia en la
distribución, y las redes de farmacias que hacen acuerdos de precios. Los
mayoristas farmacéuticos como las venezolanas Locatel y Farmatodo
(ahuyentados de su país por el comunismo del régimen chavista) han sido una
innovación reciente en Colombia.
- El gobierno, como comprador de medicinas, puede favorecer precios
elevados que favorezcan a laboratorios “amigos”. He visto personalmente
fortunas construidas sobre la provisión de medicamentos al Seguro Social
venezolano, y destaco que algunas existían incluso antes del régimen
chavista.
- El servicio público de salud se ocupa más de los salarios para el
poderoso lobbymédico, que de tener presupuestos para las
medicinas que necesitan los pacientes. Luego no es sólo un tema de
laboratorios fabricantes. La cadena de distribución y venta al público es un
asunto crítico en la formación del precio final. Y hay que preguntarse
también por los aranceles y restricciones de divisas para adquirir los
medicamentos o sus componentes.
Recomendaciones
de política pública
Scherer
concluye en su trabajo: “la marcha desenfrenada hacia una regulación de los
precios en la industria farmacéutica puede entorpecer seriamente los
incentivos de la industria para invertir en nuevos productos. Los organismos
de gobierno que regulan los precios y beneficios están caracterizados por un
sesgo miope.” Y agrega: “Una mejor aproximación (…) sería trabajar hacia
mejorar la información en el mercado farmacéutico, de tal manera que cuando
expiren las patentes de nuevas drogas, los productos genéricos se conviertan
en sustitutos más efectivos”. (1993,
p. 113)
Tras todas
las peculiaridades que he expuesto sobre el mercado farmacéutico, la postura
de Scherer adquiere todo su sentido. El control de precios simplemente es un
recurso fácil –no dudo que sea bien intencionado-, que nos seduce y para nada
resuelve los problemas de fondo.
Tres
elementos son relevantes a la hora de pensar los topes al precio máximo de
los medicamentos:
En primer
lugar, la asimetría de información que ya nos anticipaba Arrow desde 1963. El
mundo farmacéutico es complejo, pero en un servicio público el objetivo debe
ser favorecer la difusión de información sobre los prospectos de las
medicinas, sobre sus principios activos y notificar a los pacientes cuáles
son los medicamentos genéricos indicados para su enfermedad.
En segundo
lugar, como encontraron Duggan y Scott[3] (2010),
al estudiar el impacto a corto plazo de un capítulo del programa
Medicare en Estados Unidos
(el programa de cobertura de seguridad social), es importante el manejo
de formularios que permitan a los pacientes encontrar tratamientos alternos
(y menos costosos) que los patentados. Las aseguradoras que manejan
formularios y tienen mandato de comprar los medicamentos con ahorro en
costes, consiguen economizar en gastos farmacéuticos. Además, estas empresas
tienden a hacer un trabajo de procesamiento de información que es inaccesible
para el consumidor individual. Los consumidores individuales agrupados –no
sólo en aseguradoras, sino en asociaciones de pacientes- pueden hacer el
trabajo de buscar mejores precios en medicamentos, porque cuentan con
economías de escala ausentes para el consumidor particular.
En tercer
lugar, dado que los mercados emergentes tienen una serie de dolencias y
enfermedades distintas a las de los mercados desarrollados, bien por su
geografía (la malaria por ejemplo) o por sus menores ingresos, se puede
considerar la financiación estatal para el desarrollo de nuevos
medicamentos. Como
indica Kremer (2002), hay dos tipos de programas estatales para estimular la
investigación en nuevas medicinas: por una parte están los programas push,
que subsidian a los investigadores y sus insumos, guiándose por los proyectos
que presentan; y por otra están los programas tipo pull que ofrecen volúmenes de compra y
precios garantizados a quienes consiguen inventar una fórmula exitosa (2002,
p. 82).
En mi
experiencia personal con la salud española (por cierto, desafortunada en cuanto
a médicos), un destacado dermatólogo me comentaba que los fondos públicos en
investigación sanitaria se desvían hacia médicos que presentan proyectos de
investigación, sin ningún tipo de garantía sobre el resultado final, y muchas
veces sin seguimiento o control por parte del Estado. Esta es precisamente la
ineficacia de los programas gubernamentales tipo push.
Kremer apunta
hacia los programas tipo pull como
los más eficaces, en los que el investigador sabe que solo recibirá subsidios
estatales y recompensas cuando entreguen un proyecto médico exitoso. En este
caso los riesgos van por cuenta del investigador y este será más cuidadoso
para buscar las alternativas más viables y eficaces para conseguir una
fórmula exitosa y finalmente el apoyo estatal. El gobierno no tendrá que
andar verificando quién tendrá éxito sobre un papel guiándose por lo hermoso
que se vea el proyecto, porque premiará directamente los
resultados.
Estoy
convencido de que estas son ideas mucho más eficaces para abaratar las
medicinas a la gente. Desde luego, invito a los responsables de políticas
públicas, a sus asesores y al elector a que tenga en cuenta estas
consideraciones que la teoría económica nos ofrece, en lugar de caer, como yo
mismo lo hice, en la retórica fácil sobre un tema tan sensible como las
medicinas.
[1] Aquellos fármacos
superventas cuya facturación puede superar los mil millones de dólares
anuales.
[2] Los medicamentos genéricos
cobraron dinamismo con la legislación estadounidense conocida como
Waxman-Hatch Act de 1984.
[3] Estos autores también
ponen en consideración el concepto de “formulario” como “mecanismo que
permite al comprador identificar un tratamiento terapéuticamente similar como
un sustituto viable de un tratamiento patentado” (Duggan & Scott, 2010,
p. 590).
Arrow,
Kenneth J. (1963). Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care.
The American Economic Review.
Volumen LIII.
Berndt, Ernst
R. (2002). Pharmaceutical in U.S. Health Care: Determinants of Quantity and
Price. Journal of Economic
Perspectives. Volumen 16, No. 4, pp. 45-66.
Kremer,
Michael. (2002). Pharmaceuticals and the Developing World. Journal of Economic Perspectives.
Volumen 16, No. 4, pp. 67-90.
Schrer, F. M.
(1993). Pricing, Profits, and Technological Progress in the Pharmaceutical
Industry. Journal of Economic
Perspectives. Volumen 7, No. 3, pp. 97-115.
Duggan, Mark
& Scott, Fiona. (2010). The effect of Medicare Part D on Pharmaceutical
Prices and Utilization. American
Economic Review. Volumen 100. No.1, pp. 590-607. |
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6 octubre 2013
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